Formularze

• Formularz zgłoszenia działania niepożądanego występującego
  po zastosowaniu leków AstraZeneca (PDF)
• Formularz raportu z zastosowania leków AstraZeneca u kobiet
  w ciąży (PDF)

Proszę o:

• wydrukowanie formularza,
• wpisanie do niego dokładnych danych, a co najmniej:
  • dane identyfikacyjne pacjenta (inicjały, płeć, wiek)
  • dane identyfikacyjne lekarza/farmaceuty umożliwiające późniejszy z nim kontakt (imię, nazwisko, adres domowy lub miejsca pracy, telefon)
  • nazwę podejrzanego produktu leczniczego (a o ile to możliwe - dawkę i numer serii)
  • opis niepożądanego działania produktu leczniczego
• złożenie czytelnego podpisu oraz imiennej pieczątki pod formularzem
• przesłanie raportu na numer faksu: (022) 874 35 55 oraz przesłanie oryginału raportu listem poleconym na adres:
• 
                      AstraZeneca Pharma Poland Sp. z o.o.
                      Łukasz Izbicki
                      Specjalista ds. Bezpieczeństwa Pacjentów
                      ul. Postępu 18, NEPTUN
                      02-676 Warszawa
  
• zachowanie kopii raportu przez osobę go składającą.
  W przypadku wątpliwości, proszę o kontakt telefoniczny:
  0602 50 98 98, (022) 874 35 00, (022) 874 35 31.

Z wyrazami szacunku,
Łukasz Izbicki
Specjalista ds. Bezpieczeństwa Pacjentów
AstraZeneca Pharma Poland Sp. z o.o.

• Zarejestruj się
• Zapomniałem hasła