Formularze
- Formularz zgłoszenia działania niepożądanego występującego
po zastosowaniu leków AstraZeneca (PDF) - Formularz raportu z zastosowania leków AstraZeneca u kobiet
w ciąży (PDF)
Proszę o:
- wydrukowanie formularza,
- wpisanie do niego dokładnych danych, a co najmniej:
- dane identyfikacyjne pacjenta (inicjały, płeć, wiek)
- dane identyfikacyjne lekarza/farmaceuty umożliwiające późniejszy z nim kontakt (imię, nazwisko, adres domowy lub miejsca pracy, telefon)
- nazwę podejrzanego produktu leczniczego (a o ile to możliwe - dawkę i numer serii)
- opis niepożądanego działania produktu leczniczego
- złożenie czytelnego podpisu oraz imiennej pieczątki pod formularzem
- przesłanie raportu na numer faksu: (022) 874 35 55 oraz przesłanie oryginału raportu listem poleconym na adres:
AstraZeneca Pharma Poland Sp. z o.o.
Adam Bożewicz
Specjalista ds. Bezpieczeństwa Pacjentów
ul. Postępu 18, NEPTUN
02-676 Warszawa - zachowanie kopii raportu przez osobę go składającą.
W przypadku wątpliwości, proszę o kontakt telefoniczny:
0602 50 98 98, (022) 874 35 00, (022) 874 35 31.
Z wyrazami szacunku,
Adam Bożewicz
Specjalista ds. Bezpieczeństwa Pacjentów
AstraZeneca Pharma Poland Sp. z o.o.
